Módulo de Dilemas éticos y legales en el contexto psiquiátrico

A.  Ley 408 de 2000 y Ley 183 del 2008

      1.  Propósito

             -  Actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación

             -  Proteger a las poblaciones afectadas por trastornos mentales con unos servicios adecuados a la persona

             -  Consignar de manera inequívoca sus derechos a recibir los servicios de salud mental, incluyendo los de los menores de edad

             -  Promover la erradicación de los prejuicios y estigmas contra la persona que padece de trastornos mentales

             -  Proveer unas guías precisas a los profesionales de la salud mental sobre los derechos de las personas que reciben servicios de salud mental

             -  Determinar los procesos necesarios para salvaguardar los derechos que mediante esta Ley se establecen

             -  Armonizar los cambios que han experimentado las instituciones que proveen servicios con el establecimiento de la Reforma de Salud (hoy Mi Salud)

             -  Resaltar y establecer los principios básicos y los niveles de cuidado en los servicios prestados

             -  Destacar los aspectos de recuperación y rehabilitación como parte integral del tratamiento así como la prevención

      2.  Tipos de servicios de Salud Mental

               a.  Ambulatorios intensivos – menor intensidad que la hospitalización, 3 días ó 12 horas semanales.

               b.  Ambulatorios de mantenimiento con medicamentos - evaluación y re-evaluación de trastorno proveyendo farmacoterapia.

               c.  Tratamiento ambulatorio – cuidado de menor intensidad y mayor autonomía, consiste en visitas regulares de la persona y familia.

               d.  Hospitalización – alternativa más restrictiva en hospitales especializados o un hospital general con una unidad especializada y licenciada.

               e.  Hospitalización parcial – de 4 a 5 días a la semana que incluyen de 15 a 18 horas.

               f.  Emergencias – 7 días, 24 horas.

               g.  Servicios transicionales - Estos son servicios intermedios entre un servicio de mayor intensidad y uno de menor supervisión y estructura. Su meta es que la persona

                    logre funcionar adecuadamente en la comunidad, por medio de destrezas que le ayuden a lograr su autonomía.

      3.  Definición de términos

               a.  Aislamiento - medida terapéutica constituida por el encierro involuntario de un adulto o menor con trastorno de salud mental, en una habitación, aislado de otros, de la cual

                                          está físicamente impedido de salir por un periodo de tiempo.

               b.  Restricción - medida terapéutica que hace uso de medios físicos o mecánicos, para limitar involuntariamente el movimiento de todo o parte del cuerpo, con el fin de controlar

                                         la actividad física y proteger a la persona sujeta a la restricción, evitando que se cause daño a sí mismo, a otros o a la propiedad.

                c.  Tutor legal - persona nombrada por el Tribunal para hacerse cargo del cuidado de una persona y sus bienes, luego de la correspondiente declaración de incapacidad emitida

                                         por el tribunal.

                d.  Menor – persona que no ha cumplido los 18 años de edad en P.R.

                e.  Abuso – acto u omisión hacia el adulto o menor que recibe tratamiento y que resulte en daño ya sea físico o emocional.

      4.  El mejor interés de la Persona

               -  Estará basado en la opinión clínica y recomendaciones del grupo de profesionales, inter o multidisciplinario y en los deseos pasados y presentes de la persona, si la misma está capacitada para ello.

               -  Se promoverá en la persona su participación, en la medida de sus posibilidades o de su capacidad, además de la participación de otras personas, familiares u otras personas significativas, para asegurar el mejor interés de la persona.

      5.  Confidencialidad

               -  La confidencialidad es un derecho del paciente cuya violación constituye un delito con penalidades.

               -  Confidencial significa que la información recibida no será compartida con terceros. La información sólo se puede compartir con los miembros de equipo de salud del paciente

               -  Los planes médicos tendrán acceso al expediente con fines de pagar los servicios pero no accederán las notas psicoterapeutas.

               -  El Sistema de Justicia tendrá acceso a aquella información necesaria para efectuar la supervisión cuando el paciente esté en tratamiento como condición establecida por el tribunal para su probatoria, libertad condicional u otros.

      6. Riesgo o amenaza de daño

             -  Cuando un paciente comunique una amenaza de violencia física contra un tercero, el profesional tendrá el deber de advertir a éste sobre la posibilidad de amenaza, cuando pueda ser identificado. Deberá documentarlo de manera

                 detallada en el expediente clínico.

             -  Si ese tercero no se encuentra en la Institución o Agencia, se notificará al cuartel de la Policía más cercano a la residencia de éste. Se le notificará con tacto y cautela la situación. Si esta persona no está capacitada se le notificará a un

                familiar.

             -  El profesional quedará exento de responsabilidad civil a menos que exista negligencia crasa en el cumplimiento de su deber.

             -  Todo agente de seguridad (estatal o municipal) que haya sido notificado de riesgo o amenaza de daño a sí mismo o a otro o a la propiedad deberá responder a la mayor brevedad posible para proteger a las personas o propiedades

                  envueltas.

             -  En caso de que la amenaza sea comunicada, mientras la persona se encuentre hospitalizada, el profesional de la salud, informará al Director Médico, y así lo hará constar de manera detallada en el expediente clínico.

      7.  Riesgo Suicida o automutilación

             -  El profesional de la salud tendrá el deber de advertir a un familiar sobre la posibilidad de que se intente la ejecución del acto. Disponiéndose que cuando se trate de un paciente hospitalizado, la notificación se hará al Director de la 

                institución y así lo hará constar, de manera detallada, en el expediente clínico.

      8.  Tratamiento Compulsorio

              Los criterios que tiene que reunir toda persona para que pueda dar lugar a que se ordene por un Tribunal tratamiento psiquiátrico compulsorio, sea en forma ambulatoria o mediante hospitalización, son:

                   -  situaciones con el inminente peligro de que la persona se haga daño a sí misma, a otros o a la propiedad y que la persona demuestre incapacidad para tomar decisiones o para controlar su conducta.

      9.  Evaluación Inicial

             -  Todo adulto que empiece a recibir, voluntaria o involuntariamente, servicios de salud mental en una sala de emergencia, recibirá dentro de las primeras veinticuatro (24) horas: evaluación, dx. y plan de tratamiento.

     10. Restricción Terapéutica 

             a.  En ningún momento se utilizará como medida de castigo, disciplinaria o para conveniencia del personal de la institución.

             b.  Será empleada únicamente con propósitos terapéuticos, sin violentar la dignidad humana. Será utilizada cuando exista un peligro inmediato de que la persona vaya a causarse daño a sí mismo, a otros o a la propiedad.

             c.  Se utilizará cuando medie una orden escrita de un psiquiatra a estos efectos. La orden se escribirá en el expediente clínico al igual que los datos, observación, propósito, tiempo y cualquier otra evidencia pertinente. (Protocolo de la

                  Institución)

             d.  La restricción no se extenderá por más de 4 horas, al cabo de las cuales el psiquiatra llevará a cabo una evaluación y si fuese necesario escribirá una nueva orden.

             e.  Ninguna orden de restricción será válida por más de 12 horas.

             f.  En caso de que no haya un psiquiatra disponible, la restricción podrá ser temporeramente iniciada por un médico o enfermero/a graduado/a o un miembro del equipo multidisciplinario debidamente adiestrado y certificado, luego de

                 consultar por vía telefónica a un psiquiatra.

             g.  El psiquiatra deberá escribir la orden no más tarde de 4 horas después.

             h.  Se asignará a un enfermero/a graduado/a para que observe al adulto por lo menos cada 15 minutos. Documentará sus obervaciones en el expediente clínico de manera legible, detallada, clara y precisa.

             i.  La restricción será removida cada 2 horas por no menos de 15 minutos, a menos que tal remoción sea clínicamente contraindicada.

             j.  Esta será removida tan pronto como la misma resulte clínicamente innecesaria.

             k.  Prohibido en niños menores de 7 años.

             l.  Se aplicará a niños de entre 7 a 9 años por un máximo de 1 hora y en niños de 10 años o más por un máximo de 2 horas, Artículo 8.08. La restricción será removida cada media hora, por no menos de 15 minutos.

      11. Aislamiento Terapéutico

               -  El aislamiento será utilizado como medida terapéutica, para evitar que la persona se cause daño a sí mismo, a otros o a la propiedad.

               -  En ningún momento será utilizado como medida de castigo, disciplinaria o para conveniencia del personal de la institución.

              -  Será únicamente empleado por orden de un psiquiatra luego de haber evaluado a la persona.

              -  Cada vez que se aisla o restringe a un paciente se notificará a su familiar o tutor.

              -  Podrá ser iniciado por un médico o enfermero/a graduado/a o un miembro de equipo debidamente adiestrado y certificado en esta modalidad luego de consultar vía telefónica a un psiquiatra y habiendo observado 

                 personalmente al paciente. El psiquiatra deberá escribir la orden en el expediente lo antes posible o no más tarde de 12 horas luego de comenzar el aislamiento.

              -  La persona será observada y evaluada por lo menos cada 15 minutos. El profesional de enfermería documentará las observaciones en el expediente.

              -  El aislamiento no debe exceder las 8 horas y no podrá repetirse en la misma persona antes de 2 días calendario.

              -  Prohibido en niños menores de 10 años.

              -  En niños mayores de 10 años el máximo de tiempo será por 1 hora (Artículo 8.09). El profesional de la salud designado a acompañar a este menor mantedrá comunicación y contacto visual directo con el menor.

      12. Derechos del paciente

            a.  Derechos de Carácter General

                        -  Desempeñar una profesión, ocupación u oficio, conforme a sus conocimientos y capacidad, considerando su trastorno mental y nivel de funcionamiento.

                        -  Recibir atención médica, psiquiátrica y psicológica en su fase preventiva, clínica, recuperación y de rehabilitación para la protección de su salud y su bienestar general.

                        -  Dentro de la disponibilidad de empleos existentes, poder solicitar y obtener empleo, libre de discrimen por razón de trastorno mental, participar en talleres y recibir la orientación y la ayuda técnica o profesional que le

                           permita desarrollar su potencial.

                        -  Tener acceso a los beneficios y servicios públicos en las áreas de vivienda, bienestar social, salud, alimentación, educación y empleo.

                        -  Ser escuchado, atendido y consultado en todos los asuntos que afecten su condición y progreso.

                        -  Recibir servicios ambulatorios médico-hospitalarios, sin sufrir discrimen por razón de su condición mental.

            b. Derechos de Carácter Específico

                        -  Plan individualizado de tratamiento, recuperación y rehabilitación. Participará en la formulación y revisión del plan siempre que sea posible.

                        -  Derecho a no ser identificado como paciente de salud mental.

                        -  Acceso a servicios - todo adulto tendrá acceso a los servicios de salud mental a tono con su diagnóstico, severidad de los síntomas y signos en el momento.

                        -  Consentimiento informado. (excepto en caso de una emergencia psiquiátrica)

                                    -  Diagnóstico y descripción de la condición

                                    -  Tratamiento recomendado

                                    -  Riesgos de aceptar o rechazar el tratamiento

                        -  Negativa a recibir tratamiento, incluye medicamentos y cualquier otro servicio, excepto en caso de una situación de emergencia psiquiátrica.

                        -  Efectos personales - podrá poseer, usar y mantener en un lugar asignado y seguro provisto para sus efectos personales.

                        -  Libertad de comunicación (El equipo de salud puede limitar este derecho)

                                       -  Correspondencia

                                       -  Teléfono

                                       -  Visitas

                        -  Dinero y depósito - la agencia o institución establecerá aquellas normas y procedimientos, para asegurar que el dinero de los adultos que reciben servicios en la misma esté protegido contra hurto, pérdida o apropiación ilegal.

                        -  Labor o trabajo - podrá voluntariamente consentir a prestar labor o trabajo para la institución. Podrá recibir salario o beneficios económicos en proporción con el trabajo realizado.

                        -  Quejas y querellas - podrá ejercer su derecho a presentar quejas o querellas indicando descontento o disgusto por el trato o servicios recibidos o dejado de recibir o por la violación de los derechos. El procedimiento para ello será

                            informado al adulto que recibe los servicios, a su tutor legal, familiares y al personal que labora en la institución.

                        -  Procedimientos experimentales o exploratorios - ningún adulto será sometido a procedimientos experimentales o exploratorios que no estén aprobados por los organismos federales y estatales. Para participar deberá obtener un

                           consentimiento informado escrito y legalmente efectivo.

                        -  Lenguaje - la institución proveerá un traductor o intérprete necesario para lograr la comunicación efectiva. Esto incluye limitaciones de carácter auditivo o de habla.

                        -  Representación legal en Admisión Involuntaria - si la persona es indigente el tribunal le designará un abogado que le represente en la vista.

     13. Admisión Voluntaria

          Conlleva.......   Una petición de la persona

                                  Si se admite tiene derecho a ser dado de alta en el término más corto posible...

                                            Puede hacer una petición de alta en 24 horas...

                                            Lo cual puede resultar en................  el Alta...

                                            o convertirse en Ingreso Involuntario...

                                            De ser esto último, No será por más de 15 días.

      14. Detención Temprana de 24 horas

            -  Presentar ante el Tribunal de Primera Instancia con competencia, una petición juramentada de detención temporera por hasta veinticuatro (24) horas para la evaluación del adulto por un equipo inter o multidisciplinario.

      15. Admisión involuntaria

                -  Ordenado por el Tribunal luego de la evaluación de un psiquiatra

                -  Será empleado cuando la persona con trastorno mental presente una conducta en la que pueda causar daño físico inmediato:

                           -  A sí mismo

                           -  A otros

                          -  A la propiedad o cuando la severidad de los signos y síntomas así lo indiquen (no puede manejar su vida cotidiana por no poder alimentarse, protegerse, cuidarse, aumentando la posiblilidad de debilitamiento físico o poniendo en

                             riesgo su vida) 

              -  Puede ser por Petición de familiar, vecino u otra persona, al Tribunal de Primera Instancia.....

                               La persona es llevada a una Institución Hospitalaria.....

                               Tiene que ser evaluado y recibir tratamiento en 24 horas.... 

                               De la evaluación podría ser dado de alta o .........

                               Ser admitido de modo involuntario...

                               A los 5 días se celebra una vista de Orden de seguimiento, lo cual podría resultar en un alta o continuidad de la hospitalización involuntaria por un máximo de 15 días...

                               Luego de esto el Tribunal ordena el alta a base de recomendación del psiquiatra, lo cual podría resultar en un alta.....

                               En todo los casos, al darse de alta.........  Tendrá citas de seguimiento o referido a otro nivel de cuidado.......

                               De surgir una fuga de la Institución,  se notifica a la Policía para su aprehensión y regreso a la Institución.....

      16. Expediente Clínico

                -  Cumplirá con todos los requisitos de seguridad electrónica que exige la Ley HIPAA o cualquier otra ley federal o estatal.

                -  Será propiedad del paciente y estará bajo la custodia de la agencia que ofrece los servicios, no será removido de ésta salvo por ordel del Tribunal o por petición y pago de los derechos correspondientes del paciente o tutor.

                -  Todo proveedor de servicios de salud mental deberá establecer el expediente clínico de sus pacientes, en forma electrónica o computadorizada, a partir del 1o de enero de 2010.

                -  El expediente estará dividido en dos secciones:

                         -  Información de salud general

                         - Información de salud mental

                                  -  Incluye medicamentos, información sobre comienzo y final de sesiones, modalidades y frecuencia de tratamiento, resultados de exámenes clínicos, resumen de diagónsticos, estado funcional, planes de tratamiento, síntomas,                                       prognosis y notas de progreso.

                - No se considerará parte del expediente clínico las notas psicoterapéuticas

                       -  Documentación y análisis del contenido de una conversación de sesión de psicoterapéutica o sesión de consejería individual o grupal

      17. Hospitalización de menores

                -  El padre o madre con patria potestad o custodia, el tutor legal o la persona con custodia provisional tendrá derecho a conocer todo lo relativo a servicios y tratamientos del menor.

                -  Se deben proveer clínicas separadas por edad, 12 años o menos y de 13 a 18 años y por sexo. Se prohíbe en todo momento que se mezclen estas poblaciones.

Nota: Ver tablas en los documentos adjuntos con información detallada sobre la admisión voluntaria, admisión involuntaria, restricción y aislamiento

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Felicidades, ya completaste la parte teórica del módulo, No olvides completar la Post Prueba que encontrarás a continuación.

Al finalizar.... revisa los objetivos para verificar si los lograste todos.  Gracias por completar este Módulo Instruccional.

¡Éxito!